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共済
申請書・添付書類一覧
リック総合共済リックエルダークラブ共済リック火災共済リック生命共済
■リック総合共済に関する申請書・添付書類一覧
 ・ 総合共済給付申請書(複写用紙 ⇒ 組合から原紙を取得してください)  PDF(510kb)

 ・ 短期融資申請書(複写用紙 ⇒ 組合から原紙を取得してください)   PDF(296kb)

 ・ 特別子供年金登録票(複写用紙 ⇒ 組合から原紙を取得してください)   PDF(504kb)

●給付申請に必要な添付書類一覧
給付項目 申請提出書類 備考
申請書 添付書類
死亡 本人 以下のいずれか1つ
@死亡診断書
A死体検案書
B戸籍謄本又は抄本(死亡の記載があるもの)
C埋葬許可証
写しでも可
配偶者
子供
上記の@〜Cのいずれか1つ
もしくは会葬礼状または訃報連絡
※死産の場合は妊娠12週以降と証明できる母子手帳や診断書なども必要
両親 不要  
傷病 以下のいずれか一つ
@医師の証明書
A傷病手当金請求書(事業主が休業期間を証明しているもの)
B会社発行の休業証明書
写しでも可
障害 以下のいずれか該当するもの
@労働災害認定書(支給決定通知)
A身体障害者手帳
写しでも可
出産 不要  
住宅災害 以下の@〜Bの全てを必要とする。
@官公署発行の罹災証明書
(市区町村長、警察署長、消防署長、もしくはそれぞれの出張所のいずれか1つの罹災証明書)
A被災額の見積書(明細のわかるもの)
B写真
火災共済加入者で給付済みの場合は、全労済への提出書類で証明に代えることができる
結婚 不要
入学祝   不要(リック局からご案内を送付する)  
特別子供年金 @特別子供年金登録票
A受取人が親権者の場合、遺児および受取人の戸籍謄本と住民票
B受取人が後見人の場合、遺児の戸籍謄本と受取人の住民票
ABは写しでも可
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■リックエルダークラブ共済に関する申請書・添付書類一覧
 ・ エルダークラブ共済給付申請書  PDF(340kb)
●給付申請に必要な添付書類一覧
給付項目 申請提出書類 備考
申請書 添付書類
死亡 以下のいずれか1つ
@会葬礼状
A訃報連絡
B本人死亡葬儀共済利用者は葬儀施行依頼書も可
 
傷病見舞 ふれあい訪問活動につなげるため、家庭訪問報告書を添付する 入院・自宅療養が1ヵ月を経過した後に申請
住宅災害
下の@〜Bの全てを必要とする。
@ 官公署発行の罹災証明書(市区町村長、警察署長、消防署長、もしくはそれぞれの出張所のいずれか1つの罹災証明書)
A 被災額の見積書(明細のわかるもの)
B 写真
火災共済加入者で給付済の場合は、全労済への提出書類で証明に代えることができる
長寿祝い   不要(リック局からカタログを送付する) 希望品名をリック局まで申請
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■リック火災共済に関する申請書・添付書類一覧


 ・ 火災生命共済満了通知・新規申込兼内容変更届  PDF(544kb)
1年に1度の契約更新に使用します。また、期中加入や内容変更にも使用します。必要な時は組合窓口へご連絡ください。

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■リック生命共済に関する申請書・添付書類一覧
 ・ 日産リック生命共済加入時の告知に関するお問合せ  WORD(31kb)
生命共済加入時に既往症や通院など健康状態が心配な方は必要事項を記入しリック局へ提出してください。後日、加入の可否を報告します。

 ・ 生命共済給付申請書(複写用紙 ⇒ 組合から原紙を取得してください)   PDF(610kb)

 ・ 死亡診断書(様式1)  PDF(653kb)

 ・ 身体障害診断書(様式2)  PDF(209kb)

 ・ 入院・手術等治療証明書・診断書(様式3)  PDF(578kb)

 ・ 入院・手術自己申告書(様式6)  PDF(563kb)

 ・ 傷害事故発生通知書兼証明書(様式4)  PDF(692kb)

 ・ 承諾書(様式5)  PDF(183kb)

 ・ 日常生活状況報告表  PDF(129kb)

 ・ 委任状  PDF(60kb)

 ・ 死亡共済金受取人指定(変更・取消)申請書  PDF(160kb)

●給付申請に必要な添付書類一覧
  不慮の事故・ケガの場合
死亡                          
@ 死亡診断書(様式1)
A 加入者および受取人の戸籍謄本(加入者の死亡の記載があるもの)
B 承諾書(様式5)(コピー不可)
<給付額が200万円以上の場合、CDも必要>
C 共済受取人の印鑑登録証明書(3ヶ月以内のもの、コピー不可)
D マイナンバー保護袋
※同封いただくもの
(1)受取人の「個人番号カード」、「通知カード」、個人番号記載の「住民票」または「住民票記載事項証明書」のいずれかのコピー
(2)契約者マイナンバー申告書(受取人が契約者以外の場合は必要)
※契約者本人の「個人番号カード」、「通知カード」、個人番号記載の「住民票」または「住民票記載事項証明書」のコピーをこれに添付する。
左記書類と以下のが必要です。
傷害事故発生通知書兼証明書(様式4) (コピー不可)
公的証明(いずれか1つ)
交通事故証明書
救急車搬送証明
労災支給決定通知書、労災保険請求書の写し


公的証明が出ない場合はの傷害事故発生通知書兼証明書の証明欄を使用してください。(上記の証明欄はご本人・ご家族・ご親族以外の方にご記入をお願いします)
障害
@ 身体障害者診断書(様式2) (病気による後遺障害申請者で明らかに重度障害に該当しない方は不要(人工透析、心臓のペースメーカー))
A 障害者手帳の写し(事故の場合不要)
B 日常生活状況報告書 (脳神経系統・脳脊髄の機能障害または、精神障害の場合必要)
C 承諾書(様式5) (コピー不可)
<給付額が200万円以上の場合、Dも必要>
D 共済受取人の印鑑登録証明書(3ヶ月以内のもの、コピー不可)
入院
手術
簡素化
対象外
新規加入(増口)日から2年未満
@ リック指定または他保険の診断書(様式3) (初診日、既往症欄、医師の所見欄があるもの)
A 承諾書(様式5) (コピー不可)
簡素化
対象
入院 新規加入(増口)日から2年以上
@ 傷病名と入院期間がわかるもの
  例1)「退院証明書」または「入院計画書」+病院発行の「領収書」
  例2)「入院手術自己申告書(様式6)」+病院発行の「領収書」
  あるいはリック指定または他保険の診断書(様式3) 
A 承諾書(様式5) (コピー不可)
手術 新規加入(増口)日から2年以上
@ 傷病名と手術名と手術コードがわかるもの
  例)「入院手術自己申告書(様式6)」+手術名が記載されている「診療明細書」(自己申告書には手術名と手術コードを必ずご確認の上、ご記入ください)
  あるいはリック指定または他保険の診断書(様式3)
A 承諾書(様式5) (コピー不可)
見舞金 申請書の提出はありません。リック局で管理し入院共済金給付時に給付します。

☆1.

給付申請書、承諾書、入院・手術自己申告書、傷害事故発生通知書兼証明書等本人が記入するものおよび印鑑証明書以外はコピーでも可です。
☆2. 手術は所定の手術が対象となります。手術コードを病院に確認の上、リック局にお問合せください。
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